免疫治疗开拓肺癌治疗新里程 灵活配合放化疗提升治疗效果

一直以来，肺癌乃死亡率最高的癌症。香港癌症资料统计中心最新数据显示，2016年肺癌新症达4936宗，死亡人数为3780人。临床肿瘤科专科医生李宇聪指出，肺癌的成因包括环境污染，如二手烟、某些化学物品或工业污染物，而九成肺癌患者都是吸烟人士，这些因素均有机会导致肺部细胞出现基因突变，继而不受控制地大量增生和累积，形成肺癌。

李医生指出，肺癌主要分为小细胞肺癌和非小细胞肺癌两大类，当中85％个案属後者。非小细胞肺癌当中最常见的是腺癌，其次为鳞状细胞癌及大细胞癌。腺癌通常在肺的外层部分形成；鳞状细胞癌则多见於较大气管的内膜，一般与吸烟有关；大细胞癌可以在肺部任何部分出现，扩散速度一般较快。

非小细胞肺癌根据肿瘤的大小及扩散程度分为一至四期：

第一期  肿瘤小於 5 厘米及只局限在肺内，尚未扩散至淋巴结。

第二期  肿瘤较大，约5 至 7 厘米，并扩散至肺部附近，如锁骨的淋巴结或肺内其他部位。

第三期  肿瘤已扩散至胸腔中央部分（纵膈）和/或对侧淋巴结，但尚未扩散至胸腔以外的其他器官。

第四期  肿瘤已扩散至两侧肺、肺膜或身体其他部位，例如肝脏或其他器官。

至于小细胞肺癌则分为「局限期」和「扩散期」。局限期是指肿瘤仅局限於一侧胸部，只影响一边肺部及其附近的淋巴结；扩散期是指肿瘤已扩散至胸腔其他部分或身体其他部位。

李医生称，肺癌死亡率偏高的原因有二：1）早期缺乏明显病徵，大部分患者在确诊之时，病情已届晚期，影响治疗效果；及2）肺癌常常出现转移，较常见的有脑转移、骨转移、肝转移、肾及肾上腺转移等。

肺癌的传统治疗方法离不开手术（早期）、放射治疗和化疗。视乎个别情况，部分患者在进行外科手术前，医生可能会先采用放射治疗或／及化疗，将肿瘤缩小，使手术较易进行，并减低创伤性。此外，医生或会建议患者在手术後进行辅助性化疗，藉此清除残余的癌细胞，尽量减低复发机会。尽管电疗和化疗是两种不同的方案，但二者可以相辅相成，对部分患者而言，同步进行放射治疗及化疗，会达到更佳的治疗效果，甚至将病情降期，由无法以外科手术切除肿瘤变成适合进行手术，增加治癒的机会。

近年，免疫治疗药物的诞生为肺癌的治疗谱出新章。有别於传统治疗方法，免疫治疗药物并非直接攻击肿瘤，而是透过药物激活人体的免疫系统，使其恢复识别癌细胞的功能并发动攻击，故副作用较少，不会出现脱发或口腔溃疡等化疗的副作用，患者对治疗的耐受程度较化疗高。李指生称，大部分只接受化疗的晚期肺癌患者存活期仅以月计算，而免疫治疗药物则可将存活期延长逾倍。李医生谓：「免疫治疗药物与化疗最大的分别是，化疗药物经身体排走後便失去作用，但免疫治疗药物的药效能持续一段长时间。这是因为免疫系统一旦被激活，被杀死的癌细胞会释放抗原，令免疫系统更容易辨认癌细胞，这是一个持久的良性循环。」

肺癌患者要先检验肿瘤表面的PD-L1蛋白比例。病理科医生会为肿瘤组织样本进行染色，倘检验结果显示肿瘤的PD-L1蛋白比例超过50％，即属明显阳性，这类患者便适合及早采用免疫治疗药物，缓解率可达45％，整体存活率也明显提升；若肿瘤的PD-L1蛋白比例低於50％的患者，一般建议先使用化疗；病情较严重的患者则建议化疗配合免疫治疗药物。

不过，李医生表示，愈来愈多研究发现，部分PD-L1蛋白比例低於50％的患者，若同时结合两种化疗药物和免疫治疗药物，其存活时间都得以延长。李医生解释：「化疗杀死癌细胞的同时，癌细胞会释放抗原，使免疫系统更容易辨认癌细胞；放射治疗也有相似机制，癌细胞被放射线消灭时，其释放的抗原会增加，因而产生『协同作用』，加强免疫系统对抗癌细胞的能力。」

李医生指出，目前免疫治疗并不局限於第四期肺癌患者。「一项第三期临床研究显示，部分第三期肺癌患者使用免疫疗法，再配合放射治疗和化疗，可延长无恶化存活期近17个月，较传统化疗长逾11个月，可见将来有望在癌细胞未扩散时使用免疫疗法，有效改善患者病情。」

视乎不同种类的免疫治疗药物，一般而言每隔两至三星期注射一次。对於曾接受同步放化疗的第三期肺癌患者，通常建议持续一年免疫治疗。至於第四期肺癌患者，则要视乎肿瘤的反应。李医生谓：「只要肿瘤受控，医生多会建议持续治疗。早期的免疫治疗药物，患者最长可使用两年，但停药後仍见药效持续，患者病情受控，五年没有复发。现阶段我大多建议患者至少用一年免疫治疗，减低复发机会。」

总括而言，近年肺癌的治疗屡见突破，患者的治疗选择增加。李医生谓：「即使是第四期肺癌，我们标准做法是检验肿瘤是否有EGFR、ALK、BRAF及ROS1等基因变异；如有，则可第一线使用针对性的标靶药。此外，一种称为『次世代』的检测发现，如果肿瘤属於腺癌，超过八成半患者具有主驱动基因，当中超过六成患者有合适标靶药可用，大量新一代标靶药物亦已在研发中。另一边厢，有关免疫治疗的研究正不断进行中，第四期肺癌患者，在第二线情况（即一线化疗失效之後）下使用免疫治疗，有10％至15％患者的肿瘤长期受制，无恶化存活期超过五年，估计肿瘤已被根治。」

李宇聪医生

临床肿瘤科专科医生

来源：https://cancerinformation.com.hk/web/2019/01/30/%e5%85%8d%e7%96%ab%e6%b2%bb%e7%99%82%e9%96%8b%e6%8b%93%e8%82%ba%e7%99%8c%e6%b2%bb%e7%99%82%e6%96%b0%e9%87%8c%e7%a8%8b%e9%9d%88%e6%b4%bb%e9%85%8d%e5%90%88%e6%94%be%e5%8c%96%e7%99%82%e6%8f%90%e5%8d%87/